Por: Revista ANXIA, Anuario Nº 14 - Octubre 2008. Dr. Andrés Flichman
Hace unos años David Barlow vino a Buenos Aires, invitado por la AATA para dictar un workshop, oportunidad en la que compartí un almuerzo con él y otros integrantes de la comisión directiva. Recuerdo un momento particular de aquella charla informal, cuando Barlow sostenía que la nosología DSM (1) había «picado demasiado fino» las categorías diagnósticas de los trastornos de ansiedad (TA) y que algunas de esas líneas divisorias tendrían que quitarse para volver a contemplar los problemas de la ansiedad de un modo dimensional.
Por un lado, es probable que uno de los intentos de “disimular» este artificio se encuentre en la exagerada comorbilidad descripta entre los TA. Por otro, e concepto de espectro (pánico-agorafóbico, relacionado al TOC, ansioso-depresivo, etc.), intenta compensar la limitación de los diagnósticos categoriales.
Los que a diario trabajamos en el área de los TA, comprobamos que los criterios DSM se encuentran con mayor frecuencia en las hojas de dichos manuales que en los relatos de los pacientes que acuden a la consulta y que, muchos, sino la mayoría de estos, presentan sesgos cognitivos, conductas o evitación de conductas y síntomas compartidos, que desbordan los compartimientos estancos del DSM y de la CIE(2).
Respecto al tratamiento, si bien las investigaciones centradas en la neurobiología de los TA Proponen circuitos disfuncionales diferenciados para cada trastorno, resulta llamativo que el «arsenal» fármaco-terapéutico se limite, salvo raras excepciones, a la utilización de Inhibidores Selectivos de Recaptura de Serotonina (ISRSs) y/o Benzodiacepinas. Año a año, algún ISRS, cualquiera sea este, recibe de la FDA (3) una aprobación mayor para ser utilizado en distintos trastornos, como si se tratara de antibióticos de amplio espectro. Cualquiera de estos fármacos ejerce un efecto aceptable en la atenuación o bloqueo de los principales síntomas de todos «los» trastornos de ansiedad. Resulta tentador preguntarse: ¿Cómo es posible que circuitos disfuncionales, aparentemente tan disímiles, puedan estabilizarse con el mismo tipo de molécula? Una posible respuesta es que, independientemente del circuito disfuncional descripto para cada trastorno, la función primordial del fármaco resida en disminuir el arousal amigdalino, favoreciendo la capacidad de la persona para observarse a sí misma de modo tal que pueda atender y entender mejor sus procesos cognitivos.
Con las herramientas psicosociales pareciera suceder algo similar. Si bien es cierto que existen intervenciones cognitivo-conductuales algo más específicas para determinados síntomas, la técnica de exposición gradual a la situación temida generadora de ansiedad y la extinción gradual de la ansiedad en esa situación, operan como un ISRS aprobado para la mayoría de «los» trastornos de ansiedad.
La lucha entre Kraepeling y Freud, de la cual salió victorioso el primero, cuando en el DSM III se recategorizaron las manifestaciones de la ansiedad, permitió sin duda avanzar hacia modelos clínicos más comprobables, dejando de lado supuestos conflictos o luchas intrapsíquicas para explicar dichas manifestaciones, privilegiando la edad de comienzo, síntomas, evolución etc., como características a tener en cuenta para considerar los problemas ansiosos.
Pero podríamos también pensar que las denominadas «Reacciones Psiconeuróticas» (denominación bajo la cual se agrupaban los hoy llamados trastornos de ansiedad) de la primera edición del DSM en el año 1952, que reflejaban la influencia de la visión psicobiológica de Adolf Meyer en la que los trastornos mentales representaban reacciones de la personalidad a factores psicológicos, sociales y biológicos, aquél «picado grueso», fuera una visión más acertada, una mirada panorámica, más ajustada a la ansiedad y su trastorno.
Glosario:
1) DSM: Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales; Asociación Americana de Psiquiatría (APA)
(2) CIE: Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales; Organización Mundial de la Salud (OMS).
(3) FDA: Food and Drug Administration.
